بورس‌نیوز(بورس‌خبر)، قدیمی ترین پایگاه خبری بازار سرمایه ایران

      
پنجشنبه ۲۳ دی ۱۳۸۹ - ۰۸:۵۸

اطلاعات مهم درباره علت واقعی سقوط بوئینگ747

کد خبر : ۴۲۲۴۷
آینده؛سرویس اجتماعی: بهروز مدرسی، خلبان بازنشسته با اشاره به اطلاع رسانی انجام شده پس از سانحه هواپیمای تهران- ارومیه تلاش كرد به بررسی فنی علل وقوع این سانحه بپردازد كه آینده خلاصه ای از این مطالب را برای تقویت نگاه فنی و كارشناسی بازنشر می كند و آماده است توضیحات دیگر كارشناسان و از جمله مسوولان محترم هواپیمایی و وزارت راه و ترابری را نیز منتشر نماید.

مدرسی می نویسد: مطلبی كه در  ذیل می خوانید حاصل تجربه قدیمی خودم در نیروی هوایی است و رسمآ اعلام می كنم به هیچ عنوان قصد زیر سوال بردن زحمات مسئولان محترم سازمان هواپیمایی رو ندارم...شاید كلیدی برای جلوگیری از سوانح بعدی باشد.


اصل خبر چه بود؟
روز یكشنبه ۱۹ دی ماه یك فروند هواپیمای بوئینگ ۷۲۷ ایران ایر ، با شماره پرواز ۲۷۷ به خلبانی كاپیتان " فریدون دادرس " بعد از یك ساعت تاخیر فرودگاه بین المللی مهرآباد رو به مقصد ارومیه ترك می كند . این هواپیما داری ۹۴ نفر مسافر ( كه دو نفر ان ها خردسال بودند ) و ۱۶ نفر كروی پروازی بود . بعد از رسیدن به منطقه اپروچ باند ارومیه به دلیل بارش شدید برف و مشخص نبودن باند فرود، كاپیتان تصمیم به بازگشت می گیرد اما دقایقی بعد در پانزده كیلومتری شهر و در منطقه ای موسوم به "ترمنه" به دلایل نامعلومی به زمین می خورد . شماره ریجستر هواپیما " EP - IRP " بود و ۳۷ سال از عمر پر فراز و نشیب اش می گذشت. یادتان باشد كه تمام سوانح هوایی حاصل سه عامل مهم شامل ( خطای انسانی ، شرایط جوی و عوامل فیزیكی كه همان نقص فنی است ) می باشد. كه گاهی یك یا دو عامل و بعضآ هر سه مورد سبب ساز سوانح دردناك هوایی می شوند.


هواپیمای سقوط كرده



تآخیر اعلام شده
در ابتدای امر به دنبال علل تاخیر یك ساعته پرواز ۲۷۷ بودم . نخستین حدس و گمان ام بر این پایه بود كه كاپیتان " فریدون دادرس " استند بای پیش بینی وضعیت هوای مقصد بوده است . كه بعد از اعلام اداره هواشناسی با یك ساعت تاخیر تیك آف می كند ..  اما این نظریه ام متآسفانه مردود اعلام شد چرا كه طبق اطلاعات دریافتی .. این تآخیر به دلیل " تعویض هواپیما " بوده است زیرا طبق جدول تنظیم شده پروازی قرار بود یك فروند هواپیمای " فوكر ۱۰۰ " به روال همیشگی انتقال مسافران را عهده دار شود اما متآسفانه به دلایل نقص فنی ، هواپیمای بوئینگ ۲۰۰ - ۷۲۷ جایگزین فوكر می شود! با این حساب (اگر این فرضیه صحیح باشد ) اولین حلقه اشتباه شكل گرفته است، چون:

الف- اولآ در شرایط مشابه جوی هواپیماهای فوكر به دلیل دارا بودن سیستم های مدرن ناوبری (كه در ادامه همین مطلب مفصلآ به آن اشاره خواهم كرد) بهتر از هواپیماهای قدیمی بوئینگ ۷۲۷ با عمر ۳۷ ساله از پس مشكل یا مشكلات بر می آمدند!

ب- خلبانان فوكر ۱۰۰ در مقایسه با خلبانان سایر مدل های هواپیما از جمله كروی پروازی بوئینگ ۷۲۷  به دلیل پروازهای مستمر به ارومیه، در شرایط سخت اضطراری شناخت بیشتری به منطقه دارند و به تعبیر پروازی اشراف كاملی بر "مینیموم ها " و سخت افزار های ناوبری دارند.

پیش بینی آب و هوا
بیست سال و اندی پیش كه خبری از سیستم های مدرن ماهواره ای "هواشناسی" نبود ، قبل از پرواز مسئولان عملیات و دیسپچر ها نه تنها هوای حاضر (اكچوال) مبدا، مسیر پروازی و مقصد را در اختیار قرار می دادند، بلكه خیلی راحت پیش بینی هوای مسیر و مقصد برای یك تا سه ساعت آینده رو در اختیار می گذاشتند و حتی با آن تلفن های هندلی آخرین تغییرات را جویا می شدند و خلبان قبل از پرواز از همه هشدار های  مربوط به هوا  (سیگمنت ها) آگاه می شد. 

چطور ممكن است در عصر هواشناسی مدرن قرن بیست و یكم كه از یك هفته قبل جریانات هوا رو به خوبی پیش بینی می كنند، كاپیتان پرواز زنده یاد "فریدون دادرس" كه دست بر قضا معلم خلبان بوئینگ ۷۲۷ هم بوده است، از وضعیت فرودگاهی كه قرار بود فرود بیاید بی اطلاع بوده باشد!؟  البته این نكته را اضافه كنم: ایران ایری ها در پاسخ به این پرسش بنده فرمودند: بار ها اتفاق افتاده بود كه پیش بینی های ارایه شده هوا كاملآ غلط از آب در می آمد و مثال های فراوانی در این مورد به خاطر می آوردند. اما صادقانه عرض كنم از یك استاد خلبان با تجربه كم اهمیت دادن به این اصل بسیار مهم واقعآ بعید به نظر می رسد. 

این احتمال وجود دارد كه وضعیت هوای گزارش شده به خلبان، شرایط  هوا و دید را نرمال (استاندارد) گزارش كرده باشند  یا این كه بر اساس همان اصل بی اعتمادی ترجیح داده بود برای فرار از اتلاف وقت خود و مسافران و لحظات كشدار انتظار، خود از نزدیك شرایط را بررسی كند. یادمان باشد "گزارش خلبان از وضعیت هوا، دقیق ترین استناد است" و به هر حال این نظریه به خاطر ثبت شدن اطلاعات هواشناسی قابل اثبات است.

پرواز تا منطقه اپروچ ...

"فریدون دادرس" به اتفاق خلبان دوم هواپیما "محمد رضا قره تپه " بدون هیچ مشكلی از فرودگاه مهرآباد تیك آف كرده و ساعت ۱۹:۴۰ دقیقه آمادگی خود را برای فرود به مسئول برج مراقبت فرودگاه ارومیه اعلام می نماید . به عبارت صحیح تر هواپیما ارتفاع خود رو كاهش می دهد ، فلاپ ها به مقدار نظر كاپیتان باز شده و پائین می آیند. چرخ ها بدون هیچ مشكلی باز می شوند. از قبل از كاهش ارتفاع مهمانداران هشدار های لازم رو به مسافران داده اند. كمربند همه بسته شده و علایم اخطار بستن كمربند و نكشیدن سیگار روشن شده است . برف شدیدی در حال بارش است و رفلكت شدیدی از تابش پرژكتور های هواپیما به دانه های برف ایجاد شده است . كنترل هواپیما به عهده خود كاپیتان است . مرحوم " مرتضی شایسته " مهندس پرواز هواپیما از قبل مقدار بنزین داخل باك ها رو طراز كرده است. 

چك لیست قبل از فرود توسط كمك خلبان خوانده شده و همه دستگاه ها حاكی از نرمال هستند. به دلیل كاهش ارتفاع لرزش های متناوبی به هواپیما وارد می شود. بعضی از مسافران حالت تهوع می یابند ( به نقل از مسافران مجروح ) بعضی ها ناخواسته وحشت زده اند و با هر تكان هواپیما، محكم به دسته های صندلی چنگ می اندازند و تعدادی هم زیر لب دعا می خوانند. هواپیما خیلی راحت به كمك سیستم های ناوبری اش بدون درد سر به منطقه اپروچ رسیده است. ارتفاع هر لحظه كم و كم تر می شود. طبق قاعده طبیعی باید باند مقابل روی آن ها باشد اما متآسفانه چنین نیست و از این لحظه شمارش معكوس برای سانحه رقم می خورد...

قانون می گوید: «در صورت صفر بودن عمق دید، خلبان باید از فرود انصراف داده و بدون انجام هر گونه ریسكی مراجعت نماید.» آیا این اتفاق رخ داده بود؟ معمولآ اغلب اوقات خلبانان با تجربه با اعتماد به سیستم های ناوبری فرودگاه و هواپیما ، با هماهنگی برج مراقبت پرواز (گو اراند) كرده و با یك چرخش ۳۶۰ درجه ای به صورت كور (آی . اف . آر) فرود می آیند. به گفته منابع موثق ظاهرآ خلبان چنین تصمیمی داشته است و با هدف چرخش، از فرود انصراف داده (میس اپروچ) و با دادن موتور و جمع كردن فلاپ ها از فراز باند می گذرد اما متآسفانه این چرخش (هولدینگ) انجام نمی شود و در هشت كیلومتری شهر (بعضی ها پانزده كیلومتر اعلام كرده اند!) به زمین برخورد می كند.



دو فرضیه متناقض!
نظرات گوناگونی برای بعد از لحظه  "انصراف از فرود" روایت شده است . برخی معتقدند كه كاپیتان قصد بازگشت به تهران را داشته است . عده ای هم می گویند به قصد تقرب دوباره اقدام به چرخش كرده است . تعدادی هم افزوده اند : زنده یاد دادرس اعلام فرود اضطراری كرده بود . البته هر یك از این فرضیه ها هم كه باشد، در كل هیچ فرقی برای عامل بوجود آمدن سانحه نمی كند و اشتباه از لحظه انصراف از فرود "میس اپروچ" شكل گرفته است.


چرا هواپیما زمین خورد؟
آن چه مسلم و واضح است، ارتفاع هواپیما پائین تر از حد معمول بوده است كه این امر به دلایل متعددی می تواند باشد. علاوه بر قراین موجود ( كه هیچ نقص فنی و یا كوچك ترین اشكالی در كنترل هواپیما وجود نداشته است و خلبان ارتباط اش تا قبل از برخورد با زمین با برج مراقبت برقرار بوده است ) همچنین به گفته یكی از كاركنان فرودگاه ارومیه كه در روستای محل سانحه ساكن است  با شنیدن صدای هواپیما در فاصله بسیار نزدیك به زمین  بیرون آمده و می بیند هواپیمایی در ارتفاع خیلی پائین (پانزده تا بیست متر) در حال عبور است . وی به قصد تماس با مسئول برج مراقبت و هشدار به خلبان سراسیمه به سمت تلفن منزل می دود اما متآسفانه بعد از بیست تا سی ثانیه هواپیما از مقابل دیدگانش دور شده و بلافاصله صدای انفجار شدیدی رو می شنود. 

آن چه مسلم است فاكتور ( شرایط جوی ) دلیل بعدی برای رقم خوردن زنجیره اشتباهات قبل از  سانحه است كه معمولآ با عامل دیگر (هیومن فكتوری) یا همون عامل "خطای انسانی" همراه است . طبق اطلاعات دریافت شده  روز نوزدهم دیماه به دلیل شرایط نامساعد جوی همه پرواز ها به مقصد ارومیه كنسل اعلام شده بود و سازمان هواشناسی هوا را برای فرود هر نوع هواپیمایی نامساعد اعلام كرده بود.


خطای انسانی...
اگر چه نام بردن از خطای انسانی آن هم به فاصله یك روز بعد از سانحه غیرمنطقی و غیرعلمی به نظر می رسد اما همان گونه كه اشاره كردم برای بررسی بهتر و كالبد شكافی سانحه برای رسیدن به حقایق باید همه احتمالات رو در نظر گرفت اما در اغلب سوانح این مهم به اثبات رسیده است كه هر عامل جوی همیشه با خطای انسانی همراه است  و غیر از این نمی تواند باشد؛ چه از ایمنی روی زمین و قبل از پرواز ( تعویض هواپیما + چك كردن هوای مقصد ) و چه بعد از پرواز كه دقیقآ بعد از مشاهده نشدن باند فرود آغاز شد و ممكن است گروه پروازی نیز  در حفظ ارتفاع دچار اشتباه شده بودند كه دلایل گوناگونی می تواند داشته باشد:

1- همان گونه كه ذكر شد سیستم ناوبری هواپیماهای ۷۲۷ نسبت به سایر هواپیماهای ناوگان هواپیمایی ما ضعیف تر هستند. دلیلش نیز  نداشتن ابزاری چون "جی . ان . اس" و یا "جی .پی . اس" است  كه بقیه هواپیماهای ایران ایر دارا می باشند و فاقد نقشه بودن در شرایط مشابه ای كه باند در (شورت فاینال) دیده نشود، آن ابزار به راحتی به خلبان كمك می كند كه باند رو به راحتی پیدا كرده و فرود آید. البته در شرایط عادی هواپیماهای ۷۲۷ هیچ مشكلی برای انجام ماموریت و حمل مسافر ندارند و هواپیمای بسیار امنی است  اما در شرایط اضطراری و نامساعد بودن هوا و یا خرابی هر یك از سیستم های ناوبری زمین مثل (آی . ال . اس) خلبان رو به اشتباه می اندازد.


نمونه هایی از دستگاه (جی . ان . اس)

2-  خرابی و یا ایراد داشتن سیستم (آی . ال . اس) فرودگاه احتمال دیگری است كه باعث اشتباه خلبان و تنظیم ارتفاع استاندارد است. دلیل دیگری كه در این شرایط متصور می شود، عدم هماهنگی سیستم های دیجیتال ناوبری با سیستم های آنالوگ ۷۲۷ است كه باز هم تاكید می كنم تا امروز هیچ نشانه ای از اختلال مشاهده نشده و به خوبی كار می كنند  اما احتمالات رو باید همیشه در نظر گرفت  و درباره اش تحقیق كرد.

3- صرف نظر از دلایل پائین بودن ارتفاع هواپیما در موقع (میس اپروچ) كه چه بخواهیم با نخواهیم به هر حال خطای انسانی تلقی می شود، به گفته عزیزانی كه با ۷۲۷ پرواز می كنند این هواپیما نسبت به سایر پرندگان كمی كند  است و قبراقی سایر هواپیماها رو در موقع وضعیت انصراف از فرود را ندارند. به عبارتی به هر دلیلی كه فرض كنیم . هواپیما پائین تر از ارتفاع مقرر (مینیموم) بوده است. بعد از این كه تا نزدیكی باند هم اپروچ كرده ولی باند فرود دیده نمی شود، كاپیتان دستور انصراف رو صادر می كند و به دلیل همان كندی، تا بخواهند فلاپ ها رو جمع كرده و پاور بدهد (چون نزدیك زمین بوده است) و احتمال قریب به یقین خلبان نمی دانسته در حداقل ارتفاع قرار گرفته و از طرفی هم دور موتورها هم گرفته شده بودند و كشش شدید قوه جاذبه زمین به  حالت واماندگی "استال " درآمده و بلافاصله زمین خورده است.

بر این اساس پرسش هایی پیش می آید كه امید می‏رود وزیر راه یا همكارانش اطلاع رسانی دقیقی در خصوص شان صورت پذیرد:
1- آیا سیستم های هواشناسی كشور با وجود بهره گیری از تكنولوژی های مدرن ماهواره ای قادر به اعلام وضعیت دقیق هوای های كشور است یا خیر!؟‌ و آیا دقیقآ این سازمان توانایی پیش بینی هوای كشور حداقل برای یكی دو ساعت را دارد یا خیر!؟ اگر پاسخ مثبت است كه قطعآ چنین است، چرا خلبان پرواز شماره ۲۷۷ به مقصد ارومیه از خرابی وضعیت هوای مقصد بی اطلاع بوده است!؟ اگر اطلاع داشته است ، چه نظارت و اهرم هایی برای این گونه ریسك های خطرناك در دست دارید!؟

2- چه كسی مجوز انجام پرواز را صادر كرده بود و اگر گفته های همكاران شما صحیح باشد، طبق چه تعریف كارشناسانه ای هواپیمای ۷۲۷ را جایگزین فوكر -۱۰۰ شده است!؟

3- در صورت خرابی هوای یكی از فرودگاه های كشور و كنسل اعلام كردن كلیه پرواز ها، چه نظارت و كنترلی برای رعایت ایمنی پرواز و عدم پرواز به فرودگاه مربوطه دارید!؟

4- شما در مصاحبه های خود اصرار مسافران پرواز شماره ۲۷۷ را عامل اصلی انجام پرواز در شرایط غیر استاندارد اعلام فرموده اید! آیا واقعآ شما در مقابل هر اصرار و خواهش و تمنا قوانین را زیر پا می گذارید!؟ اگر پاسخ مثبت است، لطفآ بفرمایید اگر فردا عده ای مقابل وزارتخانه متبوع شما جمع شده و دوستانه خواهش كنند، مثلآ قیمت بلیط ها نیمه بهاء اعلام شود یا اصلآ از شما بخواهند استعفاء دهید، آیا واقعآ می پذیرید!؟

5- جناب وزیر محترم، چرا راهكاری ارایه نمی دهید تا با تكیه بر افكارعمومی جهان یا از روش های قانونی ثابت كنید كه شركت های هواپیمایی ایران دولتی نیستند و تحریم ها غیرانسانی است و خواهان آزاد شدن فروش هواپیماهای نو به ایران شوید؟ كافی است یك حركت همگانی را برنامه ریزی كنید تا در روز خاصی میلیون ها نفر در جلوی دفاتر سازمان ملل جمع شده و اعتراض به حق خود رو به گوش جهانیان برسانند؟ بر فرض هم اثر نكرد، لااقل وجدانمان در مقابل خانواده های داغدار و مردم شریف آسوده است.

اشتراک گذاری :
گزارش خطا
ارسال نظر